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健康人生指南
 
飛沫與接觸的防預措施對SARS院內感染的功效

W H Seto, D Tsang, R W H Yung, T Y Ching, T K Ng, M Ho, L M Ho, J S M Peiris, and Advisors of Expert SARS group of Hospital Authority* *Members listed at end of report
Lancet 2003; 361: 1519-20

摘要:

我們在五所香港醫院,針對有書面記錄接觸及照顧過11名患有急性呼吸道症候群(SARS)指標病患的241名未受感染及13名遭受感染的醫院員工進行一項對照研究。我們調查所有研究對象在照顧SAR指標病患時,對於飛沫防護及接觸防護所提出之使用口罩、手套、手術袍及洗手的建議是否都有確實執行。69名報告他們所有4種方式都使用者都沒有被感染,而所有被感染的員工都至少省略了四種中的其中一種防護措施 (p=0.0224)。比較中顯示如有使用口罩(p=0.0001)、手術袍(p=0.006)及洗手(p=0.047)的員工較少遭受感染,但逐步邏輯迴歸分析結論只有對使用口罩(p=0.011)的效果是顯著的。實施飛沫防護及接觸防護確實可以降低接觸SARS病患之後的感染風險。而從口罩所扮演的防護角色中顯示出在醫院中的感染是藉由飛沫傳播的。


2003年3月12日,世界衛生組織發布針對急性呼吸道症候群(SARS)的全球性警告(1)。香港醫管局,在檢視全港的公立醫院後,已在二月初要求病例需要集中通報,來回應媒體對中華人民共和國廣東省爆發肺炎的報導(2)。在當時,為醫護SARS病患提出了飛沫防護(3)及嚴格全面防護(3)、或是標準防護(3)的建議。在此我們報告由對照研究中評量飛沫防護(3)來防止院內傳播功效的諸多發現。
我們為急性呼吸道症候群(SARS)下的定義為,體溫38oC或更高,放射滲入和肺炎相符,以及有下列之二種現象:寒顫、咳嗽、不適與肺變實的跡象。在統計中,我們將已經知道病原體、肺葉變實的放射證據,或48小時內有抗生素回應的人刪除。

暴露於病毒的定義為:在0.91公尺(3英尺)以內為SARS病患提供治療。受感染的醫院員工定義為在暴露於SARS病患後之2~7日內受到感染,而且沒有接觸醫院以外的感染源。

此研究中,指標病患只有在記錄上有集中感染顯示有感染散佈的情況下選擇出來的。我們之所以能找出已感染的員工是因早在二月初,醫院針對遭受SARS感染的員工已被強制要求必需通報香港醫管局。感染的急性期我們由指標病患及醫院員工中取得血漿進行測試,並在康復期使用間接immunofluorescence test進行與SARS相關的類似冠狀病毒的抗體試驗。

我們刪除一家已爆發大規模院內感染的醫院,因為他們在一名SARS指標病患上使用一種藥品噴霧器超過10天。此種噴霧療程(5)已經證實以飛沫防護並非是有效控制感染的方法,而且評量它的有效性在目前如此明顯的干擾下似乎是不適當的。


我們提供一份問卷給所有為SARS指標病患醫護的醫療院區醫護人員名單,所有已感染或未感染的員工作答。在問卷中列出指標病患的名字並問作答的員工是不是有醫護過他們。回答有接觸過的員工被要求指出在醫護期間是否有使用口罩、手套、手術袍或洗手,並選擇下面三個答案其中之一:"有"、"大部分時間"、或是"沒有"。 這些答案是確定與實際上無顯示明確的落差。使用口罩的員工被問到是否使用紙口罩、外科口罩、或是N95口罩。此調查在三月十五日開始,收集由醫院感染控制護士及所有受測者的問卷後於三月二十四日完成。鑑於我們使用順向逐步選擇(Waldesian)法作為邏輯迴歸,我們利用統計軟體SPSS第10版,採用 2或費雪正確試驗進行單變數分析。

我們確認11名五家醫院中的指標病患,沒有人是在患病的期位於負壓病房照護患者的醫療人員。五家醫院中的其中三家,有13名醫院員工在暴露於指標病例後被通報為已感染SARS的員工。一名已感染的員工沒有暴露於任何一名SARS病患而被歸類為社區感染的個例。除此名之外,研究中所有指標病患及已感染員工表現出對抗冠狀病毒的抗體數上升了四倍。

356組完整的問卷被回收,涵蓋名冊人數的85%。不回答的受訪者大部分是離職或夜班員工或是輪班。我們刪除102名沒有接觸過指標病患的員工。大部分已感染員工來自於病房(表一),並且沒有使用我們所質疑的四種方法中至少其中一種。兩名有戴口罩的員工報告只有使用紙口罩。

  性別 職務 單位 暴露時之防護方法
1 護士 急診室 *紙口罩/手套/洗手
2 護士 Medicine 洗手
3 護士 Medicine 洗手
4 護士 Medicine 洗手
5 護士 Medicine
6 護士 Medicine *紙口罩/洗手
7 醫師 Medicine 手套
8 醫師 Medicine 洗手
9 健康服務助理 Medicine 手套/洗手
10 健康服務助理 Medicine 洗手
11 健康服務助理 Medicine 洗手
12 健康服務助理 Medicine 洗手
13 總務員 Medicine 手套
*兩層紙質口罩.
表一: 已感染員工的人口檔案

使用口罩、手術袍及洗手的員工比其他沒有使用的人較不可能得到SARS,但與使用手套的關連則不顯著(表二)。69名使用所有四種方式的員工中沒有人報告受到感染。相反的,所有13名已感染的員工沒有使用至少其中一項方式 (p=0.0224)。然而此四種方式以前進逐步選擇的邏輯迴歸推論顯示在最後的模型中只有使用口罩是顯著的。

  已感染 未感染 p* Odds ratio
  員工數 (n=13) 員工數 (n=241)   (95% CI)?
防護方式
口罩§ 2 (15%) 169 (70%) 0·0001 13 (3-60)
紙口罩 2 26 0·511?  
外科口罩 0 51 0·007?  
N95 0 92 0·0004?  
手套 4 (31%) 117 (48%) 0·364 2 (0·6-7)
外科袍 0 (0%) 83 (34%) 0·006 NC
洗手 10 (77%) 227 (94%) 0·047 5 (1-19)
所有方式 0 (0%) 69 (29%) 0·022 NC
NC=無法計算 *雙尾檢定. ?員工的Odds ratio為以特定防護不感染者 ?"是" 與 "大部分時間" 的答案合併計算 §全部254個案以順向逐步(Waldesian)邏輯迴歸法,以0.05為entry probability與0.05為removal probability。順向及反向逐步迴歸使用口罩得到相同的模型(p=0·011)。?比值11名以感染員工及72名非感染員工,相較於不使用口罩者
表二 : 已感染及未感染員工報告之防護方式

戴外科口罩及N95口罩的員工可以很顯著與未感染有關連(表二),但戴紙口罩則無關。
使用口罩及洗手者與未受感染有關,而使用所有四種方式的員工沒有人受到感染,表示當無aerosolisations時,飛沫防護及接觸防護措施是適當的。外科及N95口罩兩者對明顯降低受感染的風險是有效的,這與發現有30%的未感染者沒有使用口罩(表二)共同支持感染途徑並非經由空氣傳播。研究顯示使用紙口罩不能明顯地降低感染風險的結論並不出人意料。這種(紙)口罩能輕易的被唾液沾濕,從未被建議為一種作為飛沫防護的方法(3)。
任何的調查,事後回想偏差必須被考慮進去,但是此影響應該不大,因為顯示出的關連很清楚,並且被詢問的訊息是最近發生的單純具體之行為及事件。使用口罩似乎是對防護工作不可或缺的工具,由逐步邏輯迴歸推論只有此方式是顯著的。因此,在醫院裡使用其他三種方式不能明顯增加只用口罩的防護效果。這個發現正切合飛沫傳染的情況,因為飛沫是由臉部區產生,使口罩成為防護的關鍵。


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